体験レッスン・説明会

くぼたのうけん入会キャンペーン

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保護者氏名 入力例)
姓:くぼた  名:一郎
保護者フリガナ

カタカナで入力してください。(全角・半角可)

入力例)
セイ:クボタ メイ:イチロウ
お子様氏名必須 入力例)
姓:くぼた  名:太郎
お子様フリガナ必須

カタカナで入力してください。(全角・半角可)

入力例)
セイ:クボタ メイ:タロウ
お子様性別必須  
お子様年齢必須  
お子様の生年月日
(または出産予定日)必須
 
ご希望の教室必須

 
郵便番号 -

数字で入力してください。(全角・半角可)
郵便番号入力後、住所検索ボタンを押すと下に住所が表示されます。

入力例) 123-4567
都道府県  
住所1

市町村、大字

入力例) ○○市○○区○町
住所2

丁目、番号又は番地、アパートマンション名など(全角・半角可)

入力例) 1丁目2-3 JOHNANマンション101号室
電話番号必須 - -

数字で入力してください。(全角・半角可)
携帯電話・スマートフォン可

入力例) 123-456-7890
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